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Qu'est-ce que l'entorse de cheville ?


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  • Les entorses de cheville représentent 4 à 7% des admissions dans un service d’urgence, soit 6000 cas par jour en, elles conduisent à 20% de séquelles souvent par négligence de leur gravité.
  • Quelques rappels anatomiques : la cheville est une articulation formée par la fibula (1) le tibia (2,3) tenant en pince à serrage élastique le talus (4). Cette articulation est stabilisée par un système ligamentaire interne et externe formé de 3 faisceaux (12). Cette mortaise s’emboite sur le bloc calcanéo pédieux formé par le calcanéus (8,9,10,11), le naviculaire (6) le cuboide (7) et le reste du pied.
  • L’entorse est une torsion du pied soit vers l’extérieur (varus) soit vers l’intérieur (valgus). Cela provoque un étirement des ligaments externes (3 faisceaux dont le plus touché est le supéro externe) et internes qui se lèsent. Le mécanisme peut également être en rotation pied bloqué au sol entrainant des lesions latérales, médiales et du ligament tibiofibulaire antérieur. Un dernier mécanisme représenté parla flexion plantaire forcée (shoot contré au football) qui entraine des lésions latérales, médiales, de la syndesmose et du lisfranc.
  • On note 3 stades dans l’entorse : la simple foulure (stade I), entorse de gravité intermédiaire (stade II), l’entorse grave avec arrachement ligamentaire (stade III).


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img Anatomie de la cheville

Anatomie de la cheville
img Mécanisme d

Mécanisme d'entorse en varus
img Mécanisme d

Mécanisme d'entorse en varus


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La lésion peut cicatriser avec restitution ad integrum avec reprise des activités physiques normales mais également 10 à 30% des entorses présentent des séquelles avec une instabilité de cheville dans 5 à 20% des cas.


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Quelle sont les conséquences de l'entorse de cheville ?

En aigue :

  • Une douleur sur le bord latéral de la cheville
  • une sensation de craquement, de déboitement (signe de gravité)
  • Un œdème de la cheville, voire un hématome de la région sous malléolaire
  • Une impotence fonctionnelle à la marche : boiterie d’esquive
  • La présence ou non de tiroir antérieur ou latéro-médial
  • Palpation ligamentaire douloureuse latérale, médiale, antérieure
 

Dans les phases tardives :

  • Une douleur :
    > Sur le carrefour externe ou interne de la cheville témoin d’un conflit sur une cicatrisation hypertrophique du ligament faisant conflit dans l’articulation
    Sur une atteinte de l’articulation sous talienne avec entorse du ligament cervica
    > Sur le bord latéral de la cheville de type neurologique correspondant à l’étirement du nerf sural lors de l’entorse
    > Sur l’articulation talocrurale témoin d’une lésion ostéochondrale du dôme talie
    > Sur une séquelle de fracture pasée inappercue sur le talus, calcanéus, du 5ème métatarsien, une synostose
    > Sur une instabilité des tendons péronniers qui se subluxent sur la maléolle

  • Une laxité, une instabilité de cheville : C’est une sensation d’insécurité douloureuse et d’entorse externe récidivante, avec parfois douleur du sinus du tarse sur instabilité. Les facteurs en sont :
    > Une instabilité mécanique osseuse : une fibula trop postérieure ( rupture du LLE), une incongruence talienne (par recul du tibia sur rupture du LTF)
    > Une instabilité mécanique ligamentaire : laxité familiale (Marfan)
    > Une instabilité fonctionnelle : proprioceptive, musculaire, neurologique, genuvarum, déformation en varus, déficit postural.
    > Une déformation : les entorses médiales peuvent dériver vers le pied plat valgus

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Quels sont les examens à réaliser pour l'entorse de cheville ?


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  • Un bilan radiologique de la cheville de face, profil, ¾ en charge avec cliché depied de ¾ traduisant l’absence de fracture et d’ostéochondrite
  • Un cliché de Méary cerclé pour évaluer la position de l’arrière pied
  • Des clichés radiologiques dynamiques de cheville pour préciser la compétence ligamentaire
  • Une échographie tant statique que dynamique permettant une révision de l’ensemble de la cheville, os, ligaments, tendons, nerfs
  • Une arthro IRM, ou un artho-scanner, (index de Scranton) une scintigraphie pour bilanter une ostéochondrite, une rupture ligamentaire, une instabilité du sinus du tarse, un conflit antéro externe, une fracture
  • Une évalution posturale : un bilan de posture est à réaliser lors de la présence de symptômes révélateurs :
    > douleurs cervicales, des ATM, migraines
    > déséquilibre global
    > déficit de concentration, fatigue
Les principaux tests : Romberg, Fukuda, proprioception. Un avis sur la sphère ORL et l’articulé dentaire.




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Quel est le traitement pour l'entorse de cheville ?

Le traitement en aigue : RICE


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ENTORSES DE GRADE 1 ET 2 :

  • Repos ! Glacer le pied avec une botte refigérante et compressive à alterner avec l’attelle aircast pendant les périodes de repos, cela permet la lutte contre la douleur et l’oedeme

  • Une attelle de cheville à maintenir 4 semaines à positionner dans des chaussures maintenant l’arrière pied.
     
  • Une marche normale, ce qui permet d’effectuer une rééducation classique de la cheville.
     
  • A partir de la 2ème semaine, on débute des séances de kinésithérapie à base de massages, drainages, mobilisation douce du pied et de la cheville, tonification, proprioception, sevrage de l’attelle à 4-6 semaines. Un travail de la posture avec rééducation proactive des fibulaires, proprioception.
     
  • A 4 semaines, on réalise des clichés dynamiques de cheville pour visualiser les séquelles de laxité ligamentaire, une échographie de contrôle (examen de référence) pour revisiter la cheville, une infiltration pour prévenir un conflit antéro-externe, une inflammation du sinus du tarse. Les infiltrations de PRP se voient également.


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img Botte réfrigérante et drainante

Botte réfrigérante et drainante
img Botte réfrigérante et drainante

Botte réfrigérante et drainante
img Attelle aircast avec chaussure

Attelle aircast avec chaussure
img Attelle aircast avec chaussure

Attelle aircast avec chaussure
img Kiné proprioceptive

Kiné proprioceptive


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ENTORSES GRAVES :

  • Ne pas hésiter à platrer avec un platre combi le temps de recevoir les compléments d’examens iconographiques : echographie/IRM.




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Traitement en chronique


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5 à 20% des entorses de cheville se chronicisent, à ce moment là le patient se présente par une marche instable et douloureuse. Le bilan est impératif à la recherche :


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  • 1. AU NIVEAU DE L'OS : un fracture passée inaperçue au niveau des malléoles latérales, médiales, de l’astragale, voire d’un 5ème métatarsien, une malposition de la fibula, une incongruence du talus avec ostéophytes.
    Le traitement sera celui de la fracture par botte plâtrée, plus rarement ostéosynthèse, ou excision des fragments avec résection prudente des ostéophytes.


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img Fracture M5 vissée

Fracture M5 vissée


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  • 2. AU NIVEAU DU CARTILAGE : éliminer toute lésion ostéochondrale (cf chapitre LODA)




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  • 3. D'UNE INSTABILITÉ FONCTIONNELLE DE CHEVILLE avec attitude en varus de la cheville (tourné vers l’extérieur), pouvant favoriser ces instabilités, des rétractions du triceps sural.
    Le traitement sera une simple semelle correctrice pour des déformations légère, kinésithérapie de stretching, voire une chirurgie avec des ostéotomies (coupe osseuse) et de rallongement tendineux pour des déformations plus sévères.



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img Instabilité en varus

Instabilité en varus
img Ostéotomie de valgisation du calcaneum

Ostéotomie de valgisation du calcaneum


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  • 4. Des douleurs sur UN CONFLIT ANTERO-EXTERNE ET ANTERO-INTERNE : ces conflits antéro-externes sont des cicatrisations exubérantes du ligament avec frange synovial, (synovial-frange), dans les suites d’entorse. Il peut également exister un conflit antéro-médial, voire un conflit osseux sur ostéophyte.
    Le traitement sera conservateur avec infiltration puis arthroscopie dans le cas de résistance au traitement conservateur.



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img Synovial frange

Synovial frange


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  • 5. Des douleurs sur une LUXATION DES PÉRONIERS, le traitement sera chirurgical.


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img Luxation des peroniers latéraux

Luxation des peroniers latéraux


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  • 6. DES DÉFICITS PROPRIOCEPTIFS : la kinésithérapie devra s’intensifier avec l’emploi de chaussures MYOLUX, un avis postural avec rééducation, traitement de la sphère ORL et de l’articulé dentaire


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img Instabilité du sinus du tarse

Instabilité du sinus du tarse


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  • 7. D'UNE LAXITÉ SÉVÈRE au tests dynamiques signant soit une rupture, un arrachement ligamentaire soit une incompétence ligamentaire. Il existe souvent associé une instabilité du sinus du tarse, rarement opérable.
    Le traitement de ces laxités douloureuse est une chirurgie par ligamentoplastie externe. Les douleurs post ligamentoplastie peuvent exister. Leur étiologie peut être neurologique, inflammatoire (synovite), arthrogéne (LODA), Algodystrophique, ou par excès de stabilité.



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Quelles sont la chronologie et l'évolution de votre chirurgie de cheville ?

De l'intervention à J+15 : Phase de cicatrisation


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  • Repos
  • Effectuer un pansement par trois jours avec ablation des fils à J+15.
  • Ne pas mouiller les pansements : la douche peut se réaliser avec un film cellophane protecteur ou des poches hermétiques type hydro31.
  • Glacer votre pied une heure trois fois par jour
  • Lutter contre l’œdème en relevant votre pied dès que possible.
  • Lutter contre la douleur en respectant les prescriptions médicamenteuses.
  • La marche en décharge stricte sera limitée aux activités indispensables, le ménage et les courses devront être délégués. Elle s’effectuera immobilisé dans un plâtre ou une botte de contention et à l’aide de cannes anglaises. Vous avez la possibilité de mettre une chaussette ample et haute sur votre pied afin de limiter la macération dans la botte.


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img Botte réfrigérante et drainante

Botte réfrigérante et drainante
img Botte réfrigérante et drainante

Botte réfrigérante et drainante
img Botte de contention

Botte de contention


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J+15 : Première consultation

L’Infirmière évaluera votre état cutané, et sera à votre disposition pour répondre à vos questions et vous accompagner au mieux dans la suite de votre prise en charge. Le Chirurgien contrôlera votre radiographie faite le jour même, adaptera vos médicaments et validera la première étape de votre traitement : la cicatrisation.


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J+15 à J+45 : Phase de consolidation

  • Marcher avec appui contact pendant 7 jours à l’aide de deux cannes béquilles et de la botte de contention.
  • A J+21 : reprise de la marche avec une attelle AIRCAST maintenue par un basket de running
  • Relever votre pied dès que possible pour lutter contre l’œdème et mise en place de chaussettes à varices (contention moyenne)

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J+30 : Deuxième consultation

Le Chirurgien contrôlera votre radiographie faite le jour même etv alidera la deuxième étape du traitement : la consolidation. Il adaptera vos médicaments pour la fin de votre traitement et prescrira les séances de kinésithérapie de revalidation de sevrage de l’attelle AIRCAST au 45ème jour et de reprise de la marche.


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De J+45 à J+90 : Phase de revalidation

  • Effectuer des séances de kinésithérapie pendant un mois, des cataplasmes d’argile verte 1 heures deux fois par semaine et des douches écossaises une fois par jour de J+30 à J+45.
  • Masser vos cicatrices à la crème EFFIDIA à la fois pour les assouplir et pour vous refamiliariser avec votre pied en le réintégrant dans votre schéma corporel.
  • Bénéficier d'un rendez vous chez le Podologue à la 8ème semaine post-opératoire pour le suivi des semelles et les soins de pédicurie.

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J+90 : Dernière consultation

  • La reprise de la conduite sera autorisée à 4ème semaine
  • L’arrêt de travail sera de 8 à 12 semaines
  • La reprise du sport entre 3 et 4 mois