TRAUMATOLOGIE
Fractures de l'extrémité supérieure du fémur
Il s’agit du 2ème site de localisation fracturaire chez les plus de 75 ans an France.
La cause principale est un traumatisme à basse énergie (simple chute de sa hauteur) sur un os fragilisé par de l’ostéoporose.
Elles sont parfois retrouvées chez des patients jeunes mais le mécanisme lésionnel est différent. Il s’agit en effet d’un traumatisme à haute énergie (accident de la voie publique, chute d’un lieu élevé).
Répartition sites fracturaires chez le patient ostéoporotique
Quels sont les symptômes d'une fracture du fémur ?
L’examen du patient retrouve :
- Douleurs inguinales +++
- Impotence fonctionnelle (marche et station debout impossibles)
- Membre inférieur en attitude vicieuse et raccourci (adduction et rotation externe)
- Troubles sensitivomoteurs et vasculaires très rares
Membre inférieur en attitude vicieuse et raccourci
Quels sont les examens complémentaires pour une fracture du fémur ?
Après la prise en charge médicale et la sédation des douleurs aux urgences de l’hôpital, un bilan d’imagerie sera réalisé.
Les radiographies simples du bassin et de la hanche traumatisée de face et de profil permettront de réaliser le diagnostic et le type de fracture.
Dans certaines situations (fracture mal visualisées à la radiographies ou comminution), un scanner peut être demandé.
Fracture sous-capitale col fémoral droit
Classification des types fracturaires
FRACTURE DU COL FÉMORAL
Il s’agit d’une fracture intracapsulaire (enveloppe autour de l’articulation). La vascularisation de la tête fémorale est compromise en cas de déplacement important.
La classification de Garden est la plus utilisée. Elle aura un impact sur le choix du traitement ultérieur.
fracture du massif trochantérien
Les fractures sont localisées dans le massif des trochanters et donc extracapsulaires. Le pronostic vasculaire et donc la future consolidation de la fracture est meilleur. Elles peuvent être "simples" avec un seul trait de fracture, ou "complexes" avec plusieurs traits de fracture.
On en distingue 4 variétés.
Classification de Garden
Classification fracture massif trochantérien
Quels sont les traitements pour les fractures du fémur ?
La plupart du temps le traitement est chirurgical dans les 48h suivant la chute. Le but étant de redonner chez cette population âgée une réautonomie rapide évitant ainsi d’augmenter les risques de complications et la grabatisation (dépendance).
Traitement conservateur
- VISSAGE PERCUTANÉ : L’intervention se déroule en décubitus dorsal au bloc opératoire sous anesthésie générale ou rachianesthésie. Elle consiste en la mise en place de 2 à 3 vis dans le col fémoral sous amplificateur de brillance (appareil de radiologie portable). Elle est réservée aux fractures peu ou pas déplacées, stables = fracture du col fémoral garden 1 et 2.
- VIS-PLAQUE DHS : Le patient est installé sur le dos sur table orthopédique permettant une réduction de la fracture sous traction. Une incision est ensuite est réalisée afin de poser le matériel composé d’une vis dans le col fémoral, une plaque et des petites vis diaphysaires. Elles sont principalement utilisées dans les fractures du massif trochantérien.
- CLOU GAMMA OU PFNA : L’installation ainsi que la réduction sur table orthopédique sont comparables à la pose des vis-plaques DHS. Par contre, plusieurs petites incisions sont réalisées. Un clou (ou tuteur) métallique est introduit dans le fémur et stabilisé de part et d’autre de la fracture par 2 vis, l’une au-dessus de la fracture dans le col fémoral, l’autre sous la fracture au travers du clou. Les indications sont également représentées par les fractures du massif trochantérien.
Vissage percutané fracture du col fémoral Garden 2
Vis-plaque DHS droite
Clou Gamma 3 à gauche, clou PFNA à droite
Traitement non conservateur
- PROTHÈSE INTERMÉDIAIRE DE HANCHE (PIH) : C’est l’intervention privilégiée en cas de fracture déplacée, en particulier les fractures du col fémoral Garden 3 et 4. Seul la tige fémorale est utilisée en l’absence d’arthrose préexistante et une cupule mobile (demi-sphère) est clipsée sur la tête fémorale. Sinon, une prothèse totale de hanche sera posée.
Fracture col fémoral Garden 3 droite et PIH cimentée
Quelles sont les suites postopératoires pour une fracture du fémur ?
L’appui sera autorisé dès le lendemain en l’absence de contre-indication (qualité osseuse mauvaise) avec utilisation systématique d’un déambulateur (ou cadre de marche) ou de 2 cannes anglaises, le but étant de retrouver une autonomie rapidement.
L’équipe de kinésithérapie mobilisera la hanche opérée afin d’éviter un enraidissement délétère de la hanche gènant la récupération fonctionnelle.
Des anticoagulants à visée préventive ainsi que le port de bas de contention seront systématiques durant les 45 jours suivant la chirurgie. Vous serez revus régulièrement en consultation la première année pour des contrôles radiocliniques.
Quels sont les risques opératoires pour une fracture du fémur ?
Outre la décompensation d’un état général souvent précaire en rapport avec les antécédents du patient, les risques opératoires sont semblables à ceux retrouvés lors de la réalisation des prothèses totales de la hanche.
Une mention particulière est réalisée en ce qui concerne les hématomes qui sont plus fréquents dans les suites d’intervention en rapport avec la traumatologie et qui peuvent justifier soit d’une transfusion secondaire soit d’une reprise chirurgicale pour évacuation si besoin.
Il existe un risque également de déplacement secondaire en cas d’ostéosynthèse (vis ou clou) directement en rapport avec la qualité osseuse et l’importance de l’ostéoporose. Cette situation peut conduire à une réintervention pour ablation du matériel, mise en place d’une PIH secondaire plus ou moins greffe osseuse.
L’inégalité de longueur des membres inférieurs n’est pas exceptionnelle et sera corrigée si elle est symptomatique uniquement par une semelle orthopédique ou simple talonnette.
Le délai de récupération fonctionnel peut être long chez les personnes âgées en particulier dans le cas de fracture complexe.